9月29日，國務院辦公廳發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出，到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、籌資運行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機制和醫(yī)藥服務供給、醫(yī)保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細化、服務便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升。
國家醫(yī)療保障局副局長施子海在同日召開的國務院政策例行吹風會上介紹，我國已經建立起了世界上規(guī)模最大、覆蓋全民的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。到2020年底，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到13.6億人，參保率穩(wěn)定在95%以上。
深化集中帶量采購制度改革
《規(guī)劃》提出，深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革。常態(tài)化制度化實施國家組織藥品集中帶量采購，持續(xù)擴大國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購范圍。強化對集中采購機構的統(tǒng)一指導，規(guī)范地方開展集中帶量采購，形成國家、省級、跨地區(qū)聯(lián)盟采購相互配合、協(xié)同推進的工作格局。建立以醫(yī)保支付為基礎，招標、采購、交易、結算、監(jiān)督一體化的省級集中采購平臺。推進并規(guī)范醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結算，完善醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同機制。完善與集中帶量采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結余留用政策，推動集中帶量采購成為公立醫(yī)療機構醫(yī)藥采購的主導模式，鼓勵社會辦醫(yī)療機構、定點零售藥店參與集中帶量采購。
國信證券高級研究員張立超認為，這從制度層面進一步明確了國家開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購的常態(tài)化制度安排，同時將促進部分以醫(yī)院終端為主要銷售渠道的企業(yè)轉向零售市場，未來供應鏈優(yōu)勢明顯的大型連鎖藥房將迎來發(fā)展的良好契機。
施子海介紹，2018年以來，我國已完成五批218個品種的國家組織藥品集中帶量采購，中選產品價格平均降幅達到54%。以冠脈支架為突破口，高值醫(yī)用耗材集中帶量采購改革實現(xiàn)了破冰，醫(yī)療服務價格合理調整機制初步形成，基金監(jiān)管制度體系改革持續(xù)深化，飛行檢查形成震懾，舉報獎勵機制初步建立，部門協(xié)同積極推進，打擊欺詐騙保專項治理成效顯著。2018年至2020年，全國共查處違法違規(guī)定點醫(yī)療機構73萬家，解除醫(yī)保協(xié)議1.4萬家，移送司法770家，追回醫(yī)保資金348.7億元。
國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財務和法規(guī)司司長王文君介紹，“十四五”期間，國家醫(yī)保局將繼續(xù)聚焦臨床使用量較大、采購金額較高、市場競爭較為充分、適合集采的品種，積極推進藥品和醫(yī)用耗材的集中帶量采購。
《規(guī)劃》明確提出，到“十四五”末期，每一個省份通過國家和省級的集中帶量采購藥品品種數(shù)量要達到500個以上，高值醫(yī)用耗材的品種要達到5個大類以上，集中帶量采購將成為公立醫(yī)院采購的主導模式，惠及廣大人民群眾。
為實現(xiàn)這一目標，王文君表示，下一步要完善規(guī)則；要保障供應，通過壓實中選企業(yè)的保供責任、指導醫(yī)療機構完善采購流程的方式來切實保障中選產品的供應；要平穩(wěn)接續(xù)；要配套落實。
動態(tài)調整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄
施子海介紹，國家醫(yī)保局成立以來，已經連續(xù)三年調整了醫(yī)保藥品目錄，目前有2800種藥品納入到目錄之中。2018年至2020年累計將183個談判藥品新增進入國家醫(yī)保目錄，通過談判降價和醫(yī)保報銷累計為患者減負1690億元。
施子海表示，調整的規(guī)則和指標體系也在實踐中不斷完善?！笆奈濉逼陂g，國家醫(yī)保局將繼續(xù)立足基金承受能力，適應基本醫(yī)療需求、臨床技術進步的需要，動態(tài)調整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄，及時將臨床價值高、患者獲益明顯、經濟評價優(yōu)良的藥品以及符合條件的中藥納入到支付范圍。
國家醫(yī)保局日前發(fā)布消息稱，按照《2021年國家醫(yī)保藥品目錄調整工作方案》，國家醫(yī)保局已經組織專家對通過形式審查的申報藥品進行了多輪評審。目前，專家評審階段工作已經結束。此前，經審核，有271個藥品通過初步形式審查。
天風證券表示，根據(jù)2021年醫(yī)保目錄調整流程，后續(xù)還包括談判階段（2021年9-10月）、公布結果階段（2021年10-11月），目前看整體進展符合預期，預計年底前有望完成整體調整。
加快醫(yī)保信息化建設
《規(guī)劃》提出，加快醫(yī)保信息化建設。全面建成全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺。持續(xù)優(yōu)化運行維護體系和安全管理體系，完善平臺功能。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務定點協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務體系和評價體系。
張立超表示，將醫(yī)保管理服務延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，標志著智慧醫(yī)療時代正加速到來。一方面，加快數(shù)字化、網(wǎng)絡化、智能化的診療設施與醫(yī)療場景的有機結合，真正實現(xiàn)就診過程中的智慧預約、智慧篩查以及智慧診斷；另一方面，有效連結醫(yī)院間的信息孤島，打破信息壁壘，實現(xiàn)跨部門合作以及數(shù)據(jù)的共建共享，最終促進全民健康水平的整體提升。
施子海介紹，目前31個省份和新疆生產建設兵團都開通了醫(yī)保電子憑證的支付功能，覆蓋超過23萬家定點醫(yī)療機構、34萬家定點零售藥店，累計結算超過4.7億筆，醫(yī)保服務邁入了“碼時代”?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費用直接結算全面推開，所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)各類參保人員、主要外出人員以及重點醫(yī)療機構都納入到了跨省異地就醫(yī)住院費用的直接結算體系。擴大門診費用跨省直接結算覆蓋范圍，所有省份和新疆生產建設兵團都啟動了普通門診費用跨省直接結算服務，已經聯(lián)網(wǎng)395個統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋了全國87.4%的統(tǒng)籌地區(qū)，已有2231個縣至少有1家定點醫(yī)療機構可以開展門診跨省異地結算，占到全國縣區(qū)總數(shù)的76.6%。
