醫(yī)保報銷將迎來重大變化
使用范圍擬擴(kuò)大至家屬，門診費(fèi)用擬納入報銷
8月26日，國家醫(yī)療保障局在官網(wǎng)發(fā)布了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》(以下簡稱“征求意見稿”)，向全社會征求意見。
征求意見稿的關(guān)鍵詞是門診共濟(jì)，根據(jù)征求意見稿，我國職工醫(yī)保將迎來至少3個重大變化：
● 個人賬戶使用范圍擬擴(kuò)至家屬
● 普通門診費(fèi)用也可以報銷
● 單位繳費(fèi)擬不再進(jìn)入個人賬戶
如果用一個生活中的場景介紹這次變化，就是，今后爸媽看門診小病，也能刷我的醫(yī)保卡，不多繳費(fèi)，還能享受更好的待遇。
一人醫(yī)保，全家使用：醫(yī)保個人賬戶可支付配偶父母子女等就醫(yī)費(fèi)用
根據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布的2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報，2019年參加職工醫(yī)保32925萬人。
但此次，新改革帶來的利好，將不只惠及這3億多職工醫(yī)保參保人，還將惠及這些參保人的家屬。
改革前，參保人個人賬戶的資金只能用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。
改革后，支付范圍將擴(kuò)大到參保人的配偶、父母、子女的費(fèi)用。
根據(jù)征求意見稿規(guī)范個人賬戶使用范圍部分：
個人賬戶主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。
實(shí)際上，“醫(yī)保全家共用”的構(gòu)想和實(shí)踐都并不新鮮。
早在11年前，2009年兩會時期，時任全國政協(xié)委員、北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院院長俞光巖稱，個人賬戶只能給自己用，缺少一點(diǎn)“同舟共濟(jì)”的味道，而且不住院還用不起來的限制，使得個人賬戶的余額大大積淀，沒有真正發(fā)揮其作用，“尤其在家庭成員中間，有的人經(jīng)常生病錢不夠用，而有的人積了好多錢卻用不起來，只能眼巴巴地看著賬戶上的錢想救急也救不起來！”
長期以來，我國職工醫(yī)保個人賬戶資金使用效率較低，造成資金的浪費(fèi)。醫(yī)保統(tǒng)計公報顯示，2019年職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結(jié)存已達(dá)8426億元。
改革后，支付范圍擴(kuò)大將使因資金沉淀導(dǎo)致的醫(yī)保套現(xiàn)問題也得到緩解。
俞光巖當(dāng)時建議，基本醫(yī)?？梢越ⅰ凹彝ベ~戶”，家庭直系親屬之間，基本醫(yī)療個人賬戶上的錢都可以通用。
實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)也已經(jīng)證明了方案的可行性。
同在2009年，江蘇就已開始對“醫(yī)保家庭賬戶”進(jìn)行試點(diǎn)，拓展個人賬戶功能，擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍等。此外，鹽城2008年出臺的個人賬戶可以給親屬交醫(yī)保；廣東在2009年出臺個人賬戶給直系親屬交醫(yī)保；蘇州在2016年出臺個人賬戶金額可轉(zhuǎn)入“健身卡”；寧波在2016年開始，醫(yī)保個人賬戶歷年余額能給近親屬使用。
而非常關(guān)鍵的是，并不會多交錢。
國家醫(yī)療保障局待遇保障司副司長樊衛(wèi)東介紹，個人賬戶的已有積累部分仍歸個人所有，不受影響。改革后，不僅醫(yī)保待遇不會減，同時也不增加個人繳費(fèi)。
小病慢病都能報，門診費(fèi)用擬納入報銷，報銷比例50%起步
除了可使用醫(yī)保支付人群的范圍擴(kuò)大到家屬，可使用醫(yī)保支付的診療項(xiàng)目范圍也大大拓寬。
自我國職工醫(yī)保制度建立以來，其都是以保住院、保大病為重點(diǎn)，為住院、大病提供相對較高的待遇保障。但日常生活中“小來小去”的門診保障則比較薄弱。
以2019年的數(shù)據(jù)為例，當(dāng)年，職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報銷比例達(dá)到80%以上。
改革后，則轉(zhuǎn)向既重住院也重門診，大病小病都要保的特點(diǎn)。使基本醫(yī)療保險由“保大病、保住院”的單一保障模式向“門診、住院保障兼顧”的全面保障模式轉(zhuǎn)變。
征求意見稿稱：
增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，從高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，支付比例從50%起步，隨著基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院支付政策的銜接。
關(guān)鍵詞“門診共濟(jì)”出現(xiàn)了。
征求意見稿給出了具體方案：
根據(jù)基金承受能力，各地可探索逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費(fèi)納入統(tǒng)籌基金支付范圍。對部分需要在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。隨著門診共濟(jì)保障機(jī)制逐步健全，探索由病種保障向費(fèi)用保障過渡。
門診共濟(jì)保障有啥好處？
中國勞動和社會科學(xué)保障研究院研究員王宗凡表示，門診通常是常見病、多發(fā)病，過去認(rèn)為這些病負(fù)擔(dān)小，個人負(fù)擔(dān)得起，但現(xiàn)實(shí)并不是如此，比如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異、白血病治療等，所花費(fèi)用往往比住院更高，負(fù)擔(dān)更重。
并且，生活中還常常遇到門診看病醫(yī)?？ú粔蛩ⅰ⑿〔∽≡捍笾蔚膶擂尉置?，甚至有病人為了報銷去住院，其實(shí)就為了吃藥。
按當(dāng)下規(guī)則，門診起付線為1800元，職工每年門診累計花費(fèi)超過1800元以上的部分才能報銷，改革后，不僅這部分費(fèi)用可以報銷，門診常見的小病也能納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。
國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，普通門診醫(yī)療費(fèi)用可報銷，探索擴(kuò)大門診慢特病范圍，門診可以開展更經(jīng)濟(jì)、方便的特殊治療。
更多的錢劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，門診的報銷待遇會更好
更多的人使用、保障更多的醫(yī)療場景，醫(yī)保待遇會變差嗎？
當(dāng)然不會。
但支付更好待遇的資金來自哪兒？
征求意見稿也給出答案：
改進(jìn)個人賬戶計入辦法?？茖W(xué)合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%以內(nèi)，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。
過去，醫(yī)保個人繳費(fèi)的2%和單位繳費(fèi)的30%計入個人賬戶。
改革后，單位繳費(fèi)部分放到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶，而個人繳費(fèi)的部分仍然計入個人賬戶。
也就是說，當(dāng)期會有更少的錢劃入個人賬戶，更多的錢劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金，而保障門診報銷待遇的，正是醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
征求意見稿提出：
調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟(jì)保障，提高門診待遇。
中國社會科學(xué)院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，以2019年職工醫(yī)?；鹗杖霝榛鶖?shù)(統(tǒng)籌基金10005億元，個賬5840億元)粗略估算，改革后個賬只劃入個人繳費(fèi)部分，不再劃入單位繳費(fèi)部分，統(tǒng)籌基金將會增加2000億元左右。統(tǒng)籌基金如此幅度的增加，顯然為提高參保者保障水平、降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)提供了很大的可能。
國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人也表示，調(diào)整后，統(tǒng)籌基金對于門診的保障功能更強(qiáng)，也就是說，職工醫(yī)保制度對于門診的報銷待遇會更好。
享受人群從參保人本人擴(kuò)大至配偶、父母和子女；持卡人用卡更方便、就診項(xiàng)目更多；醫(yī)?？ǖ暮鹆恳驳玫搅颂嵘?；還能鼓勵職工繼續(xù)參保，降低家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)……
這次改革，職工醫(yī)保建立起門診共濟(jì)保障機(jī)制，真正堪稱與時俱進(jìn)，在按照老百姓的需要調(diào)整政策。
樊衛(wèi)東表示，“我們提高門診保障水平，是通過優(yōu)化個人賬戶的結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)做大統(tǒng)籌基金，同步擴(kuò)大基金的保障范圍，把門診小病納入到保障范圍，讓老百姓對身邊的醫(yī)療服務(wù)放心、滿意?！庇浾??鄒松霖 ?楊琳
