8月30日下午，從北京市人社局新聞發(fā)布會獲悉，從9月1日開始，國家藥品目錄新增的477種藥品和國家組織談判的36種藥品，全部納入北京市醫(yī)保報銷范圍。
未來，不僅有更多藥品將納入醫(yī)保報銷范圍；而且，在國家組織談判并于9月起納入北京市醫(yī)保報銷范圍的，還包括多種治療惡性腫瘤的靶向藥，以及糖尿病、腎病、心血管病等慢性病藥物。這些藥品納入北京市醫(yī)保報銷范圍后，患者的用藥負擔將極大減輕。
15種抗癌靶向藥納入醫(yī)保
今年上半年，人社部發(fā)布2017年版基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，7月份又公布了36種國家談判藥品，包括了治療肺癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等15種抗癌靶向藥，以及糖尿病、腎病、心血管病等慢性病藥物。通過國家統(tǒng)一組織談判，藥品價格得到大幅度降低，平均降幅達到40%,最高的達到70%。
從今年9月1日起，將國家藥品目錄新增的477種藥品和36種國家談判藥品全部納入本市醫(yī)保報銷范圍。
門診特殊病病種增至11種
自9月1日起，北京市同步調整現(xiàn)有門診特殊病病種范圍，并增加新的病種。北京市“門診特殊疾病”制度從2001年起建立，是對部分需要長期門診治療、費用較高的大病患者，其門診治療的相關費用，按照住院報銷比例和報銷限額執(zhí)行，且360天內只收取一個起付線。
目前，北京市門診特殊病范圍為9種。而下月起，北京市將調整增加門診特殊病的病種范圍，將現(xiàn)有門診特殊病“惡性腫瘤放射治療和化學治療”調整為“惡性腫瘤門診治療”，同時將“多發(fā)性硬化”和“黃斑變性眼內注射治療”增加納入門診特殊病病種范圍。至此，北京市門診特殊病病種擴大至11種。
調整后，惡性腫瘤患者的門診治療，將在現(xiàn)有“惡性腫瘤放射治療和化學治療”用藥報銷范圍的基礎上，新增加42種藥品，其中包含15種靶向治療藥品和國家新增品種中的相關藥品。
多發(fā)性硬化納入門診特殊病報銷范圍的藥品為“重組人干擾素β-1b（倍泰龍）”，黃斑變性眼內注射治療納入門診特殊病報銷范圍的藥品為“康柏西普”和“雷珠單抗”。
■ 看點
“門診特殊病”調整可省3.5億元
近年來，北京不斷完善門診特殊病政策，將門診特殊病范圍從最初的3種擴充到9種。據市人社局相關負責人介紹，此次納入報銷范圍的36種談判藥品中，大部分是需要長期門診治療、費用較高的藥品，年均治療費用在7萬元到10萬元左右，患者普遍反映負擔較重。
“這次對門診特殊病的調整，調整1種，增加2種，就是為了回應群眾關切?！边@位負責人介紹，以治療乳腺癌的靶向藥“曲妥珠單抗（赫賽汀）”為例，國家談判前年均藥品費用23萬多元，談判后年均藥品費用約9萬，納入門診特殊病報銷后退休人員個人負擔約為1萬元。
同時，治療“多發(fā)性硬化”的靶向藥“重組人干擾素β-1b（倍泰龍）”，國家談判前年均藥品費用近15萬，談判后年均藥品費用約10.6萬，納入門診特殊病報銷后退休人員個人負擔約為1.2萬元，大大減輕了患者的醫(yī)療費用負擔。
據測算，此次門診特殊病政策調整將為大病患者減輕醫(yī)療費用負擔約3.5億元。
“門診特殊病”如何按住院比例報銷？
360天內只收取一個起付線
■ 釋疑
對于在職職工，北京市門診報銷起付線為1800元，住院第一次報銷的起付線為1300元，且門診和住院的報銷比例也不一樣。
北京市在職職工在門診醫(yī)院的報銷比例為70%，而如果符合11種特殊病范圍，參保職工的報銷將全部按照住院報銷的起付線和報銷比例報銷。在職職工在三級醫(yī)院，扣除起付線外，花費4萬以上的醫(yī)療費用，報銷比例可達到95%。
“‘門診特殊病’外，參保人員按住院報銷的結算周期是90天。90天內，第一個起付線的標準是1300元。如超過90天的周期，就要按第二次起付線‘650元’的標準，再計算一個起付線標準?！笔腥松缇轴t(yī)保處相關負責人解釋。
不過，如果符合11種特殊病范圍，參保職工按照住院報銷的結算周期則為360天，在360天內只收取一個起付線。“也就是說，只要超過了1300元，在360天的結算周期里，都可以按住院比例報銷，不再另計算起付線?！边@位負責人解釋。
“門診特殊病”如何走完備案流程？
在醫(yī)院“一站式”完成備案
在門診特殊病審批流程簡化之前，參保人員需經過就診醫(yī)院領取申報審批單、醫(yī)生簽字，參保單位蓋章以及區(qū)醫(yī)保經辦機構辦理審批等多個環(huán)節(jié),參保人員普遍反映手續(xù)復雜、辦理時間長，加之患特殊病的參保人員健康狀況欠佳，往返奔波很不便。
據悉，北京簡化了門診特殊病審批流程，由“審批”變“備案”?；奸T診特殊病的參保人員可直接在所選的特殊病定點醫(yī)院填寫申報表，由醫(yī)師簽字后，持社保卡到醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)，實現(xiàn)申報、備案、待遇查詢及治療等手續(xù)“一站式”完成，無需再到單位、經辦機構辦理，減輕了患者負擔。
對于異地安置或長期派駐外地工作人員，患門診特殊病選擇異地定點醫(yī)院時，可持社?？?、診斷證明及申報表到參保區(qū)醫(yī)保經辦機構辦理備案手續(xù)。
參保人員如因病情需要，變更門診特殊病定點醫(yī)院，可持社保卡在原醫(yī)院結清費用辦理注銷手續(xù)后，次日即可持社保卡到新選定的特殊病定點醫(yī)院辦備案手續(xù)。
北京現(xiàn)有近5.4萬門診特殊病患者按簡化流程申報。
■ 回應
市人社局：全方位監(jiān)督打擊“大處方”
對于此次調整是否會增加北京醫(yī)?；鹬С鲲L險，市人社局介紹，為保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?、收支平衡，近年來，北京不斷加強醫(yī)保信息化建設，在全市定點醫(yī)療機構建立醫(yī)生工作站，加強對參保人員醫(yī)療費用報銷數(shù)據的監(jiān)管，以及對醫(yī)保費用的審核結算和監(jiān)督。
“本次醫(yī)保增加報銷藥品后，將進一步增加醫(yī)?；鹬С觥ａt(yī)保部門將按照‘堅守底線、突出重點、完善制度、引導預期’的要求，堅持三醫(yī)聯(lián)動，進一步加強管理，規(guī)范醫(yī)療行為，克服浪費?！笔腥松缇窒嚓P負責人介紹。
據悉，北京市人社局針對定點醫(yī)療機構、參保人員以及定點醫(yī)療機構中提供醫(yī)保服務的醫(yī)師進行全方位監(jiān)督。
針對定點醫(yī)療機構，北京將利用全市2188家定點醫(yī)療機構建立的門診醫(yī)生工作站，完善門診信息標準化，規(guī)范上傳數(shù)據，并進行計算機輔助審核；建立實時監(jiān)控指標，將疑似存在不合理使用的數(shù)據添加可疑標識，由審核人員進行重點關注和審核。
針對參保人員，北京建立個人就醫(yī)信息監(jiān)控預警功能，設立就醫(yī)頻次、費用累計、重點監(jiān)控等9個監(jiān)控指標，發(fā)現(xiàn)問題及時約談，對確實有違規(guī)的參保人員進行警告、追回費用、改變結算方式等處理。
針對定點醫(yī)療機構中提供醫(yī)保服務的醫(yī)師，通過數(shù)據挖掘，綜合分析醫(yī)師的診療行為，篩選出不合理診療用藥導致醫(yī)保基金浪費的醫(yī)師名單，對情節(jié)嚴重的，可停止其開具處方的費用報銷，有針對性打擊“大處方”、“濫開藥”。(新京報記者 吳為)
