中經(jīng)聯(lián)播8月18日北京訊（吉子祥 彭飛 李又心）國家醫(yī)保新政為疑難重癥打開一扇門，不超過5%的復(fù)雜病例可申請?zhí)厥饨Y(jié)算，新技術(shù)應(yīng)用不再“望費興嘆”。
8月15日，國家醫(yī)療保障局正式發(fā)布《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》，在全國范圍推行以按病種付費為主的醫(yī)保支付方式改革。
這項改革的核心亮點是建立了“特例單議”機制，允許醫(yī)療機構(gòu)對不超過5%的復(fù)雜病例申請?zhí)厥饨Y(jié)算，為使用創(chuàng)新藥械、病情復(fù)雜危重的患者開辟特殊通道。
新規(guī)落地
國家醫(yī)療保障局在8月15日正式印發(fā)的《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》共包含八章三十九條內(nèi)容。
這一文件標(biāo)志著我國醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入新階段，從過去的試點探索走向全國統(tǒng)一規(guī)范實施。
《辦法》明確將覆蓋基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三大保障制度，同時涵蓋異地就醫(yī)住院費用結(jié)算。按病種付費將成為醫(yī)保支付的主導(dǎo)方式。
國家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此次改革對規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)診療行為、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化資源配置具有重要意義。通過建立全國統(tǒng)一的病種分組方案，醫(yī)保支付將更加科學(xué)合理。
特例單議機制
最受醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注的是此次《辦法》中獨立成章的“特例單議機制”。
根據(jù)規(guī)定，對于住院時間長、使用創(chuàng)新藥械、病情復(fù)雜危重的病例，醫(yī)療機構(gòu)可申請?zhí)厥饨Y(jié)算。這類病例主要指因住院時間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術(shù)、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等，不適合應(yīng)用病種支付標(biāo)準(zhǔn)的病例。
醫(yī)保部門將按月或季度組織評審，通過評審的病例可按項目付費或調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，解除醫(yī)院收治復(fù)雜重癥患者的后顧之憂。這一機制為醫(yī)療機構(gòu)收治疑難危重患者、合理應(yīng)用新技術(shù)提供了有力支持。
動態(tài)調(diào)整機制
為確保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療實際相匹配，《辦法》建立了全國統(tǒng)一的病種分組方案動態(tài)調(diào)整機制。
醫(yī)保局將依托全國醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)及常態(tài)化意見收集機制，每兩年動態(tài)調(diào)整一次分組方案。
在分組方案調(diào)整中，DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）將保持主要診斷大類相對穩(wěn)定，重點調(diào)整核心分組和細(xì)分組；DIP（按病種分值付費）則重點調(diào)整核心病種和綜合病種。
調(diào)整將綜合考慮客觀數(shù)據(jù)、意見建議、臨床特征規(guī)律、政策變化等多重因素，確保分組方案與臨床技術(shù)發(fā)展同步。
支付標(biāo)準(zhǔn)與基金結(jié)算
在支付標(biāo)準(zhǔn)方面，《辦法》要求以**歷史費用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過臨床論證確定各病種權(quán)重。
具體支付標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力確定，醫(yī)保部門將與醫(yī)療機構(gòu)代表開展談判協(xié)商，確保標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理。
基金結(jié)算環(huán)節(jié)迎來重大變革?！掇k法》要求縮短支付周期，推行月度結(jié)算和即時結(jié)算。各統(tǒng)籌地區(qū)需根據(jù)基金結(jié)余情況，向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付約1個月額度的周轉(zhuǎn)金，緩解醫(yī)院運營壓力。
醫(yī)療機構(gòu)通過規(guī)范診療行為獲得的病種結(jié)余資金，可按規(guī)定作為業(yè)務(wù)性收入留用。這一措施將激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本、提升服務(wù)效率的內(nèi)生動力。
強化監(jiān)管
為確保改革順利實施，《辦法》同時強化了監(jiān)管措施。
醫(yī)保部門將加強智能審核監(jiān)管，重點防范分解住院、高編高套、轉(zhuǎn)嫁住院費用等違規(guī)行為。這些行為曾是按病種付費試點中出現(xiàn)的突出問題。
同時，各級醫(yī)保部門被要求定期公開基金收支、病種付費等數(shù)據(jù)，接受社會監(jiān)督。透明化運作將成為保障醫(yī)保基金安全的重要手段。
醫(yī)療機構(gòu)也被要求將數(shù)據(jù)治理列為“一把手工程”，確保源頭數(shù)據(jù)真實完整，避免因數(shù)據(jù)缺陷導(dǎo)致病種結(jié)構(gòu)測算偏離預(yù)期。
改革意義深遠(yuǎn)
此次按病種付費改革被視為醫(yī)保支付方式變革的重要里程碑。
中國醫(yī)療保障協(xié)會醫(yī)保經(jīng)辦專委會委員田浩伶指出，本次《辦法》與既往試點相比，政策層級與規(guī)范性顯著增強。過去由各地自行探索分組規(guī)則，導(dǎo)致地區(qū)間標(biāo)準(zhǔn)差異較大，此次由國家醫(yī)保局統(tǒng)一制定分組框架，提升了政策統(tǒng)一性。
對醫(yī)療機構(gòu)而言，《辦法》帶來了更大的參與空間。在預(yù)算編制過程中，醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)自身歷史數(shù)據(jù)與服務(wù)能力，主動編制預(yù)算方案，并與醫(yī)保部門開展充分協(xié)商。在核心支付要素上，醫(yī)療機構(gòu)可就權(quán)重、費率等關(guān)鍵指標(biāo)與醫(yī)保監(jiān)管部門進(jìn)行談判。
醫(yī)保支付改革正向更加精細(xì)化、科學(xué)化方向發(fā)展。國家醫(yī)保局表示，這一改革將支持醫(yī)療機構(gòu)合理使用新技術(shù)、收治疑難重癥患者，促進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)療協(xié)同發(fā)展，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
全國各地醫(yī)院的醫(yī)保辦公室里，醫(yī)生們開始研究新政策下的分組方案。上海某三甲醫(yī)院的醫(yī)保科主任在最新內(nèi)部培訓(xùn)會上說：“特例單議機制讓我們收治復(fù)雜重癥患者時有了底氣”。
隨著醫(yī)保周轉(zhuǎn)金預(yù)付和月度結(jié)算制度的推行，醫(yī)院的資金壓力將得到緩解。在規(guī)范診療的前提下，結(jié)余資金可留作醫(yī)院業(yè)務(wù)性收入，這一措施將激勵醫(yī)療機構(gòu)主動優(yōu)化服務(wù)流程。
兩年一度的分組方案調(diào)整機制，使醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療技術(shù)發(fā)展保持同步。
