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["附件："]
["XXX省（区、市）XXX年X月X日-X月X日新冠病毒疫苗及接种费用中央财政补助资金\n结算申请表"]
["卫生健康部门（公章）：",null,null,"医保部门（公章）：",null,null,"财政部门（公章）："]
["填报单位","接种人次数\n（人次）","疫苗费用总额（万元）","接种费用总额（万元）","医保基金应支出金额（万元）","财政应补助金额（万元）","本次申请中央财政补助资金（万元）","备注"]
[null,"(1)","(2)","(3)","(4)=(2)+(3)","(5)","(6)=(5)×中央财政补助比例"]
["XXX省（区、市）"]
["财政部XXX监管局"]
["监管局（公章）："]
["注：1.接种人次数为疾控部门提供的经审核的XXX年X月X日-X月X日期间本省（区、市，含计划单列市）接种单位实际接种人次数。\n    2.疫苗费用总额=Σ（实际每批次疫苗接种人次数×每批次疫苗价格）。其中，每剂次灭活疫苗价格不超过国家医保局议定的价格，其他技术路线的疫苗人均费用不高于灭活疫苗。\n    3.接种费用总额=Σ（新冠疫苗单剂接种费用×对应的接种人次数）。其中，每剂次接种费用不超过10元（含注射器）。\n    4.财政应补助金额=Σ（医保基金应支出金额×财政补助比例)。\n    5.备注栏填写需要说明的特殊事项、存在的问题及有关建议等。\n   "]